Crew Resource Management
Een noodzaak voor effectieve(re) teams?!
Crew Resource Management – het ei van Columbus?
Crew Resource Management (CRM), de oplossing voor al uw problemen, althans zo lijkt het. Als teams niet naar behoren functioneren is er altijd wel iemand die dan CRM als ‘ei van Columbus’ naar voren brengt. Maar voordat we hier een gefundeerde mening over kunnen geven, zullen we een gemeenschappelijk beeld moeten creëren wat CRM nu precies is. Daar gaat dit artikel bij helpen. Welkom in de wereld van CRM!
De aanleiding voor de aandacht op CRM is wat ons betreft het tragische ongeval van 2 enorme passagiersvliegtuigen op Tenerife. Later is CRM breder ingebed. Van luchtvaart en scheepvaart naar operatiekamers en nu beschikbaar voor veel meer teams die effectief willen samenwerken.
De aanleiding voor Crew Resource Management
PanAm 1736
Op 27 maart 1977 stijgt er in de vroege ochtend een Boeing 747 van Pan American World Airways, vlucht 1736, anderhalf uur te laat op vanuit Los Angels met bestemming ‘de Canarische eilanden’. De PanAm maakt nog een tussenstop in New York om andere passagiers met bestemming Canarische eilanden op te halen. In totaal vliegen er vanuit New York 378 passagiers met bestemming Las Palmas de Gran Canaria voor een cruisetrip door de Middellandse zee.
KL4805
KLM-vlucht 4805 vertrok ook deze ochtend vanaf Schiphol met 236 passagiers richting Las Palmas. Voornamelijk vakantiegangers via de organisatie Holland International. De zeer ervaren Captain Jacob Veldhuyzen van Zanten werd vergezeld door co-piloot Klaas Meurs en boordwerktuigkundige Willem Schreuder. Met een volle kist, allemaal klaar voor een vakantie in het zonnige voorjaar.
Terwijl beide Boeing 747’s richting Las Palmas vliegen gaat er een bom af op het vliegveld van Las Palmas. Een Spaanse afscheidingsbeweging laat 1 bom detoneren en vlak daarna krijgt het vliegveld een telefoontje dat er nog een tweede bom moet liggen. Voldoende werk voor de explosieven opruimingsdienst en zij moeten het volledige vliegveld uitkammen om de aanwezigheid van meer bommen uit te sluiten. Alle toestellen met bestemming Las Palmas worden daarom doorgestuurd naar vliegveld Los Rodeos op Tenerife.
Vertraging
Omstreeks 13.30u landt KLM 4805 op Los Rodeos. Een vliegveld dat niet is uitgerust om zoveel grote vliegtuigen te herbergen. PanAM 1736 landt rond 14.00u op Lod Rodeos en staat geparkeerd achter het KLM toestel van Captain van Zanten.
Zeer recent had KLM een nieuwe werk- en rusttijdenregeling geïntroduceerd. Door de vertraging die de kist nu zou oplopen op Tenerife, zou de kans bestaan dat de bemanning niet meer dezelfde dag terug mocht vliegen naar Schiphol. Captain van Zanten besluit om tijd te winnen en het vliegtuig tijdens het wachten, vol te tanken op Tenerife.
Omstreeks 15.00u blijkt dat de EOD geen bommen meer heeft aangetroffen op het vliegveld van Las Palmas en wordt het vliegveld weer geopend. Op dat moment wordt KLM vol getankt en is zij de eerste in de rij voor vertrek vanaf Tenerife. Het vliegveld is klein en andere toestellen moeten wachten totdat KLM klaar is met tanken. PanAm is de eerstvolgende in de rij van vliegtuigen, achter de KLM kist. Vanwege de vele uitgeweken vliegtuigen naar Tenerife wordt de startbaan ook als taxibaan gebruikt. Het vliegveld in Tenerife is overduidelijk niet uitgerust voor zoveel grote vliegtuigen.
Een drama in de maak
Na het tanken, taxiet KL4805 over de vertrekbaan richting het startpunt. Aan het einde van de vertrekbaan moet de KLM kist een draai van 180 graden maken om zo de startbaan te kunnen gebruiken. De PanAm, die achter KLM aan taxiet, zou ruim voor take-off van KLM, de 3e afslag bij C3 nemen en zo de originele taxibaan weer oppakken om uiteindelijk op het juiste punt te wachten om ook naar de vertrekbaan te mogen.
Het vermoeden bestaat volgens de rapporten dat de bemanning van de PanAm de logica niet zagen van de bocht voor afslag C3 en C4 als betere oplossing zagen. Dit is overigens in het overzicht hierboven ook zo getekend. Uit onderzoek is gebleken dat een Boeing van deze omvang, de draai van 145 graden wat bocht C3 nodig had, nooit had kunnen maken. Daarnaast, zoals zo vaak in Tenerife, ontstaat er in de middag, door toedoen van de zee en de warme lucht een dichte mist. Mogelijk dat PanAm hierdoor de afslag heeft gemist. Maar het kan ook zijn dat C3 per abuis wordt gemist. Hoe dan ook had PanAm conform de planning van de verkeerstoren niet op de vertrekbaan, voorbij C3 mogen zijn.
Door de dichte mist konden de KLM piloten niet de gehele startbaan overzien. Gezagvoerder van Zanten maakt op het einde van de startbaan een draai van 180 graden en staat met zijn neus richting de baan die hij zojuist heeft gereden. Ondertussen voert co-piloot Meurs de communicatie met de verkeerstoren. Door de dichte mist en het in die tijd ontbreken van een grondradar, wist de verkeerstoren ook niet exact de status van beide vliegtuigen. Zij zagen niet de bewegingen van de vliegtuigen op hun beeldscherm.
Catastrofaal gebrek aan Crew Resource Management
De 2 piloten en de boordwerktuigkundige bereiden ieder hun deel van het vertrek voor. Uiteindelijk wordt er druk gezet door gezagvoerder van Zanten om haast te maken. De communicatie met de verkeerstoren wordt verstoord doordat zowel PanAm als KLM gelijktijdig communiceert, maar dit technisch, niet tot de mogelijkheden behoort.
Dan ontstaat er verwarring of KLM wel of niet de ‘go’ heeft gekregen om te vertrekken.
Op het sein van Captain van Zanten dat ze ‘gereed voor vertrek zijn’, geeft de verkeerstoren aan co-piloot Meurs het sein ‘stand by’. Op dit moment gaat de captain er van uit dat hij kan vertrekken en drukt de gashendel naar voren en begint met snelheid maken. Ergens vraagt de boordwerktuigkundige achterin de cockpit of de baan wel vrij is. Hier wordt niet meer echt op gereageerd. Co-piloot Meurs meldt nog aan de verkeerstoren dat ze ‘in vertrek’ zitten.
Het drama
KLM4805 maakt rap vaart op de start- en taxibaan. Op dit moment taxiet de PanAm nietsvermoedend op de startbaan richting afslag C4. Op dit moment zien zij de grote lichten van de KL4805 op zich afkomen. Het is 17:06u. De gezagvoerder van de PanAM stuurt hard naar links en weet hiermee nog vele inzittenden aan de voorkant van het PanAM toestel te redden. Captain van Zanten ziet ook de PanAm op zich afkomen en trekt hard aan de hendel en probeert zo nog over de PanAm heen te vliegen. Maar ondermeer door het gewicht van het toestel na het tanken, lukt het niet om tijdig hoogte te maken en wordt, met het landingsgestel, de volledige bovenkant van de PanAM kist eraf getrokken. Het KLM-toestel stort 150 meter verder neer en laat 1 grote ravage achter. In totaal overleven bijna 600 passagiers de ramp niet. Aan boord van het KLM-toestel komen alle 248 inzittenden om het leven. De PanAM laat 335 slachtoffers te betreuren. Door de uitwijk manoeuvre van de PanAm op het allerlaatste moment, red de captain, 61 inzittenden aan de voorzijde van het vliegtuig. Een drama in de luchtvaartindustrie!
De nadruk op Crew Resource Management
De daadwerkelijke feiten en grondoorzaken zijn hier natuurlijk versimpeld weergegeven. De luchtvaartautoriteiten hebben uitgebreid onderzoek gedaan naar de grondoorzaak van dit ongeval en hier uitgebreide rapportages over geschreven. Uiteindelijk heeft dit ongeval een enorme nadruk op Crew Resource Management gelegd. Vele vragen werden gesteld over de aanspreekcultuur binnen KLM. De gezagsverhouding in de cockpit. De ‘uber’captain en instructeur tegenover de voormalig cursist. De rol van de boordwerktuigkundige. De manier van communiceren, de druk op de leidinggevende. Allemaal elementen die we inmiddels hebben verweven in onze CRM trainingen.
De eerste CRM trainingen in de scheepvaart
Jaren later werd CRM ook een essentieel onderdeel in de scheepvaart. Zo volgenden een aantal van onze trainers in de jaren 90 de eerste CRM-cursus in de scheepvaart. Voor de lesstof was letterlijk het woordje ‘Crew’ vervangen door ‘Bridge’ en stond overal de benaming van de luchtvaartmaatschappij SAS doorgestreept en vervangen door het maritieme bedrijf waarvoor we werkten. Maar in essentie waren de dynamieken op de brug van een schip niet anders dan in de cockpit van een vliegtuig. Hiërarchisch leiderschap, uitvoeren van procedures en werken onder tijdsdruk gedurende risicovolle omstandigheden. En zeker in de civiele scheepvaart waren er veel cultuurverschillen op de brug. Ook nu zien we nog veel Europese kapiteins en overige bemanning, uit landen met relatief goedkope arbeidskrachten. Landen waarbij hiërarchie normaal is en de wil van de hoogste in rang, wet is.
Dit maakt het interessant om te kijken wat CRM dan echt is. Maar voordat we dat gaan doen, kijk ik nog even terug. Want in vele tragische verhalen zit ook vaak een lichtpuntje. Hoe minuscuul ook. En zo ook in het KLM-verhaal. Want recent deed ik wat meer onderzoek naar het tragische ongeval op Tenerife en las een artikel in het Reformatorisch Dagblad. Echt zo’n verhaal waar je kippenvel van krijgt.
Een engel op je schouder
Hiervoor liet ik al doorschemeren dat van alle passagiers van het KLM-toestel, niemand het heeft overleefd. Maar dit is niet helemaal waar. Tijdens het wachten op Tenerife en terwijl captain van Zanten kiest om te tanken, mogen de passagiers tijdelijk van boord. Eén van de passagiers was Robina Wessels. Zijn werkte als Hostess op Tenerife en was voor een opfriscursus van Holland International naar Nederland geweest. Ze zou via Las Palmas naar Tenerife vliegen.
Maar door de uitwijk vanwege de bommelding stond ze veel eerder dan verwacht op Tenerife.
Hier gaat ze naar de KLM-balie en meldt dat ze niet meer in wil stappen, omdat ze op Tenerife moet zijn. De KLM medewerkers weigeren echter haar verzoek en geven aan dat ze op de passagierslijst staat en haar koffer ook aan boord is. Maar met haar collega’s spreekt Robina af dat ze haar koffer vanuit Las Palmas meenemen naar Tenerife, zodat ze niet meer hoeft in te stappen. Robina is gered door uiteindelijk op Tenerife niet meer opnieuw in het vliegtuig te stappen.
Robina gaat naar huis en krijgt maar heel beperkt mee wat er gebeurt. In die tijd nog geen smartphones, internet of andere communicatiemiddelen. Pas de volgende dag wordt het duidelijk hoe groot de ramp is op Tenerife en waar Robina aan is ontsnapt. Haar koffer zou nooit meer aankomen. Het indrukwekkende verhaal van Robina is nog altijd te lezen op de website van het reformatorisch dagblad.
Wat is Crew Resource Management
Nu we inzicht hebben gekregen in het ongeval op Tenerife, vragen we ons nog altijd af, ‘wat is nu exact Crew Resource Management’ en hoe gaat mij dit helpen?
CRM is niets meer dan een manier om de effectiviteit van teams te verhogen door te werken aan het gedrag in een team. Het gaat hier om de zogenaamde niet-technische vaardigheden. In onze trainingen benoemen we de zogenaamde Skills, Knowledge en Attitude componenten. Bij CRM draait het vooral om ‘attitude’. Voorbeelden hiervan zijn bijvoorbeeld; leiderschap, communicatie, besluitvormingsprocessen, situational awareness, groepsgedrag, risico management, maar ook teamwork, public speaking en zelfs onderwerpen als stress, vermoeidheid, alcohol en drugsgebruik en nog veel meer.
Uiteindelijk gaat het om alle zaken die de samenwerking binnen teams en daarmee het resultaat van een team, negatief kunnen beïnvloeden.
Cruciaal voor effectieve teams geldt dat er een aanspreekcultuur ontstaat waarbij men, ondanks enige hiërarchie, het belang en resultaat van de groep centraal zet.
Handen en voeten aan Crew Resource Management
Mooie woorden, maar in de praktijk blijkt het vaak erg lastig om CRM in organisaties goed uit te rollen. LiDRS hanteert hiervoor een unieke aanpak. Met vele aantoonbare succesverhalen, durven we te beweren dat we CRM volledig hebben weten te integreren in onze aanpak. Zowel LiDRS-academy als LiDR-consultancy zijn doordrenkt met de unieke aspecten van CRM.
CRM trainingen
LiDRS organiseert een initial CRM waarbij we in 1 dag in vogelvlucht een organisatie laten kennismaken met CRM. Vaak merken we dat bepaalde onderwerpen meer aandacht vragen in teams. Zo kunnen we de CRM-training uitbreiden tot en met een volledige 5-daagse CRM-cursus waarbij we uw deelnemers vele inzichten geven in de CRM onderwerpen, maar vooral ook ervaren, voelen wat de effecten zijn van CRM-aspecten in een team. Hiervoor gebruiken we veel ‘action based learning’. Dit betekent doen en ervaren om daarna te kijken hoe het beter kan en vervolgens de geleerde lessen toepassen. In relatief kleine groepen of teams maken we impact met onze trainingen en ervaren trainers. Ervaren als leidinggevenden in de luchtvaart, scheepvaart, procesindustrie, offshore industrie, maar zeker ook ervaren als trainers om u de juiste leerervaring te geven.
CRM consultancy
LiDRS-consultancy hanteert al vele jaren de aspecten van CRM in haar opdrachten. Speciaal hiervoor hebben we het LiDRS Performance Improvement programma ontwikkeld. We gaan uw bedrijfsresultaat verbeteren door te kijken naar technische elementen in uw organisatie, maar natuurlijk ook de ‘human factor’ elementen uit CRM. Als consultant kijken we naar teamdynamieken, communicatie en alle vele andere onderwerpen uit CRM. Gezamenlijk met de opdrachtgever creëren we een normenkader, trainen we de doelgroep en mentoren en coachen vervolgens op het gewenste gedrag. Nu zal de kritische lezer denken; ‘dit heb ik vaker gehoord’. En dat zal zeker zo zijn. Maar wij hebben aantoonbare successen en meten ook in uw organisatie onze verbeteringen. Heel gericht gaan we werken aan de optimale gedragselementen om teams perfect te laten samenwerken.
Dit is geen programma dat we ‘even’ in 12 weken uitrollen. Het Performance Improvement Programma gaat samen met uw managementteam op zoek naar het verbeterpotentieel in de organisatie. En vaak ligt er al heel veel klaar om als basis te gebruiken. Denk aan medewerker tevredenheidsonderzoeken, exitgesprekken, voorgaande consultancy reports, interviews met medewerkers. Teveel om op te noemen. En meestal is deze rode draad ook wel daar waar de schoen wringt. Vervolgens gaan we op basis van deze ‘deskresearch’ en interviews aan de slag om uw unieke normenkader te maken, Een eenvoudig kader dat voor iedereen te gebruiken is.
Geen moeilijke managementkreten of lange volzinnen. Nee, een eenvoudig kader waar we allemaal op kunnen terugvallen.
Denk aan een kompas met een paar specifieke elementen zoals bijvoorbeeld ‘communicatie, assertiviteit, teamwork, voorbeeldgedrag, feedback, eigenaarschap, veiligheid en uiteraard zijn er nog veel meer mogelijkheden.
Vervolgens gaan we hier handen en voeten aan geven, In eenvoudige sessies van maximaal 1 uur, gaan we aan de slag om dit kader onder de aandacht te brengen bij teams. ‘Wat betekent dit, wat zie ik dan voor gedrag en vooral ‘hoe’ kunnen we hierop sturen’. Met dit kader hebben we een stevig houvast om te starten met mentoring en coaching. Eerst op de achtergrond door na een meeting terugkoppeling te geven op hetgeen geobserveerd is. Maar later ook in een actievere rol om direct bij te sturen. Het normenkader wordt intensief uitgerold en bijsturing vindt actief plaats. Dit is natuurlijk behoorlijk intensief en meestal kiezen we voor een kleine pilotgroep en bouwen we dit later verder uit. Maar dit doen we bij voorkeur met ondersteuning van uw eigen CRM-trainers.
Uw eigen Crew Resource Management trainers opleiden?
Daarnaast hebben we nog een ijzer in het vuur om uw belangen te behartigen. We leiden namelijk ook CRM-instructeurs (link naar LMP) op om uiteindelijk de externe inhuur te verminderen. Uw eigen medewerkers die wij opleiden, ons ondersteunen bij de opdracht en uiteindelijk zelfs ons werk overnemen. Wij kiezen voor duurzaam resultaat en hoe beter wij ons werk leveren, hoe zelfstandiger u bent.
Maar natuurlijk leiden we ook CRM trainers op, los van consultancy inzet. Als u van mening bent dat CRM voor uw bedrijf de oplossing is, dan kunnen we ook vanaf start uw mensen opleiden tot CRM-instructeur zodat zij zelf een programma maken voor uw organisatie. LiDRS Academy is de aangewezen instantie om uw trainers op te leiden.
De nasleep van het Tenerife ongeval
Na de enorme ramp op Tenerife ontstond er natuurlijk een schuldvraag. Diverse instanties voerden onderzoek uit. De Spaanse autoriteiten maar ook Nederland en Amerika voerden hun eigen onderzoek. De Raad voor de Luchtvaart vanuit Nederland en de National Transportation Safety Board voor Amerika. De echte oorzaak van het ongeval, daar is niet iedereen het over eens. Zoals vaker bij dit soort catastrofale ongelukken is het vaak een samenloop van omstandigheden. Of Murphy’s Law zoals we het ook noemen. In ieder geval zijn er instructies vanuit de verkeerstoren niet goed begrepen. Maar ook het gebruik van dezelfde radiofrequentie heeft ervoor gezorgd dat niet alle boodschappen goed werden gehoord. Verder is er natuurlijk wel iets te zeggen over de besluitvorming in de cockpit bij de KLM-kist. Want op basis van welke informatie, in de dichte mist, is er besloten om de start door te zetten. Daarbij speelt natuurlijk de druk van de nieuwe werk- en rusttijden regeling.
Wellicht hebben we ook te maken met het feit dat Veldhuyzen van Zanten de copiloot had opgeleid.
Het vermoeden bestaat dat hier een soort ‘leraarsyndroom’ een rol gespeeld heeft. Een situatie waarbij de copiloot huizenhoog opkeek tegen de captain en nooit zijn beslissingen in twijfel zou trekken.
De schuld voor het ongeval lag volgens de Spaanse en Amerikaanse autoriteiten voor een groot deel bij KLM. Maar KLM zag dit anders en richtte zich initieel veel minder op de ‘human factor’. Uiteindelijk nam KLM een 70% schuld op zich en PanAm 30%. Maar deze schuldvraag blijft natuurlijk mosterd na de maaltijd. Laten we ervan hebben geleerd en er samen voor zorgen dat een ongeval van deze grootte nooit meer kan voorkomen. Maar helaas weten we ook dat waar mensen werken, er fouten worden gemaakt. Wij zijn er wel van overtuigd dat als we CRM op een juiste manier toepassen, we organisaties en teams kunnen helpen om ongevallen als deze te voorkomen.
En wat nu met Crew Resource Management
We hebben uitgebreid stil gestaan bij het ongeval op Tenerife. En voor velen is dit ook de basis van CRM. Een jaar na het ongeval heeft KLM een Human Factors Awareness Course opgezet om de zachte aspecten van het leidinggeven in de cockpit te versterken. Inmiddels heeft KLM een zeer volwassen aanpak van CRM-aspecten en het trainen van haar piloten op dit vlak. Dit wil natuurlijk niet direct zeggen dat hiermee CRM ook toepasbaar is voor andere organisaties. En dit klopt, maar spreek de belangrijkste aspecten van CRM maar eens tegen: In welke organisatie heb je niet te maken met:
- Leiderschap
- Teamwork
- Situational Awareness
- Besluitvorming
- Aanpassingsvermogen
- Communicatie
In iedere organisatie waarin mensen samenwerken, hebben we te maken met team dynamieken die we kunnen versterken door ons te richten op elementen van CRM. Hier blijft het niet bij, want team dynamieken zijn belangrijk, maar uiteindelijk willen we ook gewoon resultaat behalen. Resultaat in de zin van bedrijfsresultaat, meer verkopen, betere medewerkers, tevreden klanten, goede producten, minder klachten en vooral betrokken, enthousiaste en gemotiveerde medewerkers. En 1 ding is zeker; door een focus op onze CRM-elementen, bouwen we aan een solide basis voor tevreden en goed presterende medewerkers. Wij durven de uitdaging aan, u ook?!
Kijk voor meer informatie over onze trainingen of Performance Improvement Programma’s op onze website www.lidrs.nl.
